Schultergelenksimpingement

Woher kommt das Impingement?

Das Impingement (die Einklemmung) entsteht durch eine mechanische Kompression der Rotatorenmanschette. Die Rotatorenmanschette ist eine Muskelsehnenplatte, die das Schultergelenk und die Schultergelenkskapsel als führende und sichernde Schicht umschließt. Hierzu gehört die Supraspinatussehne, die sich unter dem Schulterdach, das heißt dem Acromion und dem Band zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schulterhöhe, befindet und auf der Außenseite am Tuberkulum majus am Oberarmkopf ansetzt. Der Muskel ist zuständig für die Abspreizung des Annes und zieht den Oberarmkopf unter das Schulterdach. Der Verlauf der betroffenen Supraspinatussehne unter dem Schulterdach ist häufig degenerativ vorgeschädigt durch eine lokalisationsbedingte mangelhafte (Gefäßversorgung. Vor allem im Bereich der Ansatzzone am Tuberkulum majus unter dem vorderen Drittel des Acromion ist die Sehne durch eine Durchblutungsstörung oder Überdruckproblematik häufig betroffen.
Das seitliche Abheben des Armes führt zwischen 60 und 1200 häufig zu Einklemmungserscheinungen, die durch die anatomische Situation begünstigt werden. Das Schulterdach kann hakenförmig nach unten gebogen sein. Zusätzlich einschränkende Faktoren sind eine Fehlstatik der Wirbelsäule mit z.B. Rundrücken und vermehrter Kippung und Drehung der Schulterblätter und damit auch des Schulterdaches. Begünstigend sind
ebenfalls für die Entstehung einer subacromialen Enge (einer Enge unter dem Schulterdach) eine Bindegewebsschwäche, eine lockere Kapselbandführung, ein Höhertreten des Oberarmkopfes durch eine Verletzung der Sehnenplatte mit den Folgen einer Entzündung des Schleimbeutels (Bursa) zwischen Schulterhöhe und Rotatorensehnenplatte. Natürlich können auch Veränderungen im Bereich des Schultergelenkes selbst nach Schulterluxation (Auskugelungen) oder Zustände nach in Fehlstellung verheilten Brüchen eine Einklemmungsproblematik unter dem Schulterdach begünstigen.

 

Bei auftretenden Beschwerden verspürt der Patient oft belastungsabhängige, bohrende Schulterschmerzen, die in der Regel in die Außenseite des Oberarmes weitergeleitet werden. Es kommt zu einer Entzündung der Sehnen und auch des Schleimbeutelgewebes mit häufig nächtlichen Schmerzen. Häufig wird über Beschwerden beim Anheben des Armes im mittleren Bereich geklagt. Als Folge von Entzündungen des Schleimbeutels entwickeln sich chronische Beschwerden und häufig auch das Bild einer Schultersteife. Die
Rotatorenmanschette leitet durch die chronisch werdenden Entzündungszustände derart, dass es häufig zu Rissen in derselben kommt.
Die im Bereich des Schultergelenkes am häufigsten auftretenden Beschwerden durch das sogenannte Impingementsyndrom können langsam schleichend beginnen oder akut einsetzen, wenn sich z.B. Kalkherde aus der Supraspinatussehne in den Schleimbeutel entleeren. Diese Schultergelenkserkrankung kann mit wenigen klinischen Untersuchungen von anderen Erkrankungen der Wirbelsäule abgegrenzt werden. Durch Austestung mit Provokationstesten können Einklemmungen unter dem Schulterdach reproduziert werden. Es erfolgen native Röntgenaufnahmen und Ultraschalluntersuchungen im Bereich des Schultergelenkes zum
Ausschluß von Verletzungen der Rotatorenmanschette oder von Strukturen im Bereich des Schulterinnenraumes, bei unklarer Situation eine Kernspintomographie.

Behandlung

 

Abduktion des Arms verursacht repetitive Einengung des subakromialen Raums. Dadurch entstehen degenerative und entzündliche Veränderungen an der Supraspinatussehne, eine sekundäre Entzündung des Schleimbeutels und Schmerzen bei der Abduktion. Ein Kalkherd in der degenerativ veränderten Sehne schafft eine Erhabenheit, die die Entzündung und die Schmerzen noch verstärkt.

Bei leichtem Impingementsyndrom erfolgt wegen starker Schmerzen zunächst die Injektion von Lokalanästhetikum mit Kortisonzusatz. Es erfolgt eine physikalische Therapie und auch Krankengymnastik zur Entlastung des Schulterdaches mit ggf. Querdehnung der betroffenen Muskulatur. Besondere Berücksichtung muß der Korrektur der Statik der Wirbelsäule und des Schultergürtels gewidmet werden. Sinnvoll ist eine funktionelle Stabilisierung durch Krafttraiing und verschiedene neuromuskuläre Techniken.

Bei starken Beschwerden oder Verbleiben der Schulterbeschwerden über mehr als 4 bis 6 Monate mit ausgereizter konservativer Therapie ist eine in der Regel arthroskopisch mögliche Erweiterungsplastik im Bereich des Schulterdaches sinnvoll. Die arthroskopische Operation erfolgt im Sitzen oder in Seitenlage. Nach Durchsicht des Schultergelenkes und Ausschluß von Verletzungen im Schultergelenk selbst erfolgt die Teilentfernung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach mit Darstellung der Vorderkante des Schulterdaches, das mit verschiedenen Fräsen in seinem vorderen Anteil abgetragen wird. Bei festgestellten Verletzungen im Schulterinnenraum werden diese nach Möglichkeit ebenfalls arthroskopisch saniert. Sollten Risse in der Rotatorenmanschette trotz präoperativer Diagnostik doch festgestellt werden, kann eine arthroskopische oder meist eine offene Refixation der Muskulatur am Tuberkulum majus bei verbleibenden Restbeschwerden oder verbleibender Schwäche erfolgen.

 

Zusammenfassend ist wichtig, dass bei Auftreten von Beschwerden eine frühzeitige
Behandlung einsetzt, da sonst über weitere Entzündungsreaktionen die Rotatorenmanschette
bleibende Schäden erfahren kann.

 

Zugang für das Arthroskop unmittelbar unterhalb des hinteren
Akromionwinkels, für die Saugdrainage und Fräse in Kanülen
über vordere Inzisionen

Der vordere, untere Anteil des Akromions
wird mit einer über eine Kanüle eingeführ-
ten Motorfräse abgetragen. Dabei wird das
Lig. coracoacromiale gelöst.

 

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